Kryteria diagnostyczne zaburzeń hiperkinetycznych według ICD-10.

Zespół hiperkinetyczny (ADHD) stanowi poważny czynnik ryzyka rozwoju. Może powodować powikłania, takie jak: zaburzenia opozycyjno-buntownicze, zaburzenia zachowania, depresja, próby samobójcze, zaburzenia nerwicowe, uzależnienia, nieprawidłowy rozwój osobowości. Europejskie Towarzystwo Psychiatrii Dzieci i Młodzieży jego leczenie uznało za numer jeden dla służb zajmujących się zdrowiem psychicznym dzieci.

Zaburzenia hiperkinetyczne (F90), to termin, który obowiązuje w klasyfikacji europejskiej ICD -10

W klasyfikacjach DSM-IIIR i DSM – IV, DSM -V i w całej literaturze anglojęzycznej używany jest termin Attention Deficit Hyperactivity Disorder powszechnie nam znany jako ADHD. W języku polskim można go przetłumaczyć jako zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi.

Zaburzenie to jest rozpoznawane u dzieci mających trwale występujące objawy, które miały swój początek przed 7 rokiem życia.

ADHD to specyficzny tryb pracy mózgu, który utrudnia kontrolę własnych zachowań, powoduje nadpobudliwość ruchową i trudności w koncentracji uwagi.

Zespół ADD (Attention Deficit Disorder) odnosi się do izolowanych problemów związanych z koncentracją uwagi.

Objawy ADHD dotyczą trzech sfer:

• ruchowej,

• poznawczej,

• emocjonalnej.

W sferze ruchowej u dziecka można zaobserwować:

• niepokój ruchowy w obszarze motoryki dużej (np. bieganie) i małej (np. rozkręcanie długopisów, pstrykanie palcami),

• trudność w pozostaniu nawet przez krótki czas bez ruchu,

• podnoszenie się, podrywanie się dziecka z miejsca,

• chodzenie bez celu, szybkie ruchy, zmienne; ma się wrażenie ciągłego pośpiechu,

• bieganie, podskakiwanie, machanie rękami i nogami, kiwanie się na krześle,

• problemy z koordynacją ruchów,

• nadmierną gadatliwość,

• zabawę wszystkim co leży w zasięgu rąk i nóg dziecka.

W sferze poznawczej u dziecka można zaobserwować:

• trudność w skupieniu uwagi, uwaga chwiejna i zależna od czynników afektywnych,

• wzmożony odruch orientacyjny – wszystko w równym stopniu może go w danym momencie zainteresować,

• pochopność działania dziecka, jest „niewolnikiem TU i TERAZ”,

• brak wytrwałości podczas wykonywania zadań – z jego punktu widzenia nieinteresujących i bezsensownych,

• męczliwość w pracy intelektualnej,

• przerzutność uwagi – dziecko łatwo przerzuca uwagę, interesuje się bardzo powierzchownie tym, co się w danym momencie dzieje, co widzi, słyszy – często są to bodźce uznawane przez innych za nieistotne,

• w badaniach inteligencji niektórzy badacze stwierdzają poziom poniżej spodziewanego,

• trudności w syntetyzowaniu myśli,

• trudności z planowaniem i przewidywaniem,

• u wielu dzieci występują zaburzenia mowy i języka takie jak: opóźnienie w rozwoju mowy, nieprawidłowa artykulacja, problemy ze strukturą wypowiadanych zdań, nieprawidłowe układanie dźwięków, niski poziom słuchowej pamięci krótkotrwałej.

W sferze emocjonalnej u dziecka można zaobserwować:

• bardzo silne, trudne do opanowania reakcje emocjonalne,

• wzmożoną ekspresję uczuć,

• zwiększoną wrażliwość emocjonalna na bodźce,

• częste wybuchy złości,

• dziecko z ADHD bywa nieustępliwe, ma niskie poczucie własnej wartości,

• cechy obniżonego nastroju i depresji,

• problemy ze snem: wczesne budzenie się, trudności z zaśnięciem, niespokojny sen, mówienie przez sen, lunatykowanie, koszmary nocne,

• zaburzenia apetytu: przejadanie się, wybredność, specyficzny gust smakowy.

W szkole mają trudności z odniesieniem sukcesu. Częściej ich zachowanie staje się źródłem kłopotów.

Charakterystyczne objawy i zachowania dziecka z ADHD zmieniają się w zależności od wieku.

We wczesnym dzieciństwie rodzice zwracają uwagę na dużą drażliwość, problemy ze snem i łaknieniem. Dzieci te nie lubią się przytulać.

W wieku przedszkolnym najbardziej zauważalna jest nadmierna aktywność ruchowa, emocjonalność i kłopoty z przyswajaniem norm społecznych. Impulsywność może być istotną przyczyną konfliktów z rówieśnikami. dziecko bywa agresywne.

W młodszym wieku szkolnym przeważa nadaktywność motoryczna i impulsywność. Dziecko chodzi po klasie, zaczepia innych, ma trudności z kończeniem pracy, nie zapisuje zadań domowych, wymaga wielokrotnego powtarzania poleceń, wyrywa się z odpowiedzią, przerywa innym.

Z upływem czasu nadruchliwość zmniejsza się, natomiast coraz większym problemem stają się deficyty uwagi i kłopoty z koncentracją, które znacząco utrudniają naukę w szkole. Duża impulsywność i labilność emocjonalna powodują trudności w kontaktach społecznych. Pojawia się niska samoocena, zwiększa się podatność na uzależnienia od środków psychoaktywnych, przyspieszony jest wiek inicjacji seksualnej i wszelkich zachowań ryzykownych, nierzadko przerywają oni naukę.

W życiu dorosłym człowiek podejmuje pochopne i niezbyt korzystne decyzje, ma trudności z dotrzymywaniem terminów, organizacją i kończeniem rozpoczętej pracy, zapomina o ważnych datach i uroczystościach, sprawia wrażenie chaotycznego. Wszystko to może doprowadzić do sytuacji, że nadpobudliwy dorosły ma trudności z utrzymaniem się w pracy, ma kłopoty z właściwym doborem partnerów życiowych, statystycznie częściej się rozwodzi, jako rodzic nie potrafi dobrze odnaleźć się w tej roli.

Na podstawie badań udało się ustalić, że podstawą ADHD są czynniki genetyczne. Stwierdzenie tego schorzenia u przynajmniej jednego z rodziców dziecka zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia tych samych zaburzeń u malucha. Dziedziczność ADHD sięga około 50%. Ponadto, jeżeli u jednego dziecka zostanie rozpoznane ADHD, istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia tego schorzenia u jego rodzeństwa (w około 35% przypadków). Z tego względu mówi się o rodzinnym występowaniu ADHD. Nie udało się wyodrębnić pojedynczego genu odpowiedzialnego za ten stan. Dlatego uważa się, że ADHD jest chorobą dziedziczoną wielogenowo.

Czynniki okołoporodowe

Na podstawie niektórych badań stwierdzono, że czynniki okołoporodowe mogą mieć wpływ na występowanie ADHD. Wśród czynników obarczonych ryzykiem wymienia się:

• uszkodzenie centralnego układu nerwowego przykładowo w wyniku zespołu FAS,
• porażenie okołoporodowe,
• palenie papierosów, picie alkoholu oraz zażywanie narkotyków w czasie ciąży,
• wirusowe infekcje w czasie ciąży.

ADHD występuje częściej u osób urodzonych jako wcześniaki lub mających małą masę ciała podczas porodu.

Uwarunkowania psychospołeczne

Dość duża grupa czynników psychospołecznych może wpływać na rozwój ADHD. Wśród nich wymienia się:

• zaburzone funkcjonowanie rodziny,
• brak jasnych norm i zasad,
• impulsywność dorosłych,
• niezaspokajanie potrzeb dziecka.

Pozostałe czynniki

Wśród czynników mogących odrywać rolę w rozwoju ADHD wymienia się coraz częściej:

• alergie,
• nietolerancje pokarmowe,
• błędy dietetyczne,
• dodatki chemiczne do żywności.

Zdarza się, że zespół nadpobudliwości psychoruchowej zostanie pomylony z inną chorobą lub z zachowaniem dziecka typowym dla jego wieku rozwojowego.

Z zaburzeń psychicznych należy wykluczyć:

• zaburzenia afektywne – depresję i chorobę afektywną dwubiegunową (maniakalno-depresyjną),
• zaburzenia zachowania,
• zaburzenia opozycyjno-buntownicze,
• całościowe zaburzenia rozwoju, czyli autyzm dziecięcy i zespół Aspergera,
• opóźnienie rozwoju umysłowego,
• a także nadzwyczaj wysoki poziom inteligencji.

Choroby somatyczne imitujące ADHD:

• nadczynność tarczycy,
• przewlekłe zatrucie ołowiem,
• płodowy zespół alkoholowy (FAS),
• zespół Wilsona,
• zespół łamliwego chromosomu X,
• postępujące choroby zwyrodnieniowe,
• padaczka,
• niedosłuch,
• zwykłe alergie czy podwyższona temperatura mogą powodować, że dziecko staje się bardziej drażliwe, ruchliwe, ma trudność z koncentracją i utrzymaniem uwagi,
• wada wzroku,
• działanie uboczne leków (m.in. barbituranów, benzodiazepin, leków nootropowych, neuroleptyków typowych),

Schemat postępowania diagnostycznego przy ADHD.

Właściwie prowadzony proces diagnozy ADHD jest złożonym i niełatwym zadaniem.

Rozpoznanie ADHD to decyzja, która niesie dla dziecka i jego otoczenia wiele konsekwencji. Potrzebne są więc dłuższa obserwacja dziecka, a także zebranie dokładnego wywiadu zarówno od rodziców, jak i nauczycieli

• szczegółowy wywiad dotyczący obecności i nasilenia poszczególnych objawów nadpobudliwości psychoruchowej aktualnie i w przeszłości,
• wywiad rozwojowy dotyczący wszystkich etapów życia dziecka, od przebiegu ciąży i porodu,
• wywiad rodzinny dotyczący sytuacji rodzinnej, a także tego, w jaki sposób osoby wychowujące dziecko radzą sobie z trudnymi zrachowaniami dziecka,
• rozmowa z dzieckiem,
• informacje na temat funkcjonowania dziecka w środowisku szkolnym. Zwykle jest to rozmowa lub uzyskanie opisowej opinii od wychowawcy albo pedagoga szkolnego,
• badanie kwestionariuszowe dla rodziców i nauczycieli (np. kwestionariusze connersa),
• konsultacja psychologiczna,
• diagnoza medyczna.

Proces diagnozy może wydawać się skomplikowany i długotrwały.

Dobrze postawiona diagnoza zwykle wymaga czasu. Badający musi wykluczyć inne problemy rozwojowe i choroby, które mogą dawać podobne objawy do ADHD.

Celem terapii jest zmniejszenie objawów nadpobudliwości i objawów zaburzeń współistniejących. Dzięki temu wyraźnie zmniejszy się ryzyko późniejszych powikłań.

Model pracy: TU i TERAZ.

Konieczne jest, aby w domu pracował z dzieckiem rodzic, a w szkole nauczyciel.

Sposoby niefarmakologiczne:

• psychoedukacja,
• współpraca z nauczycielami, pedagogami w szkole,
• praca z dzieckiem oparta na zaleceniach terapii behawioralnej,
• terapia rodzinna,
• indywidualna terapia dziecka,
• leczenie współistniejących zaburzeń, np. dysleksji,
• Biofeedback,
• terapia cranio – sacralna (czaszkowo – krzyżowa),
• dieta.

Farmakoterapia

Jeśli sposoby niefarmakologiczne nie przynoszą efektów, należy rozważyć zastosowanie leków. Czas stosowania leków jest różny. Stosuje się je tak długo, jak to jest konieczne. Czasem robi się przerwy, odstawia leki na wakacje, aby sprawdzić funkcjonowanie dziecka.

Leki podaje się od razu, gdy występują już powikłania ADHD np. w postaci silnych zaburzeń opozycyjno – buntowniczych lub zaburzeń zachowania.

Ważne jest, aby pamiętać, że leki nie usuwają przyczyn nadpobudliwości, działają tak długo, jak długo się je podaje. Mogą jednak zapobiec wielu niepożądanym następstwom nadpobudliwości, np. niechęci do szkoły, słabym wynikom w nauce, niskiej samoocenie, uleganiu wypadkom czy kontuzjom, uzależnieniom, mogą pomóc w poprawie relacji z rówieśnikami.
Bardzo ważne jest odpowiednie dobranie leku dla dziecka. Może się zdarzyć, że pierwszy zastosowany lek może okazać się nieskuteczny i wtedy pojawia się konieczność jego zmiany na inny.

Ważne jest, aby lek był stosowany systematycznie, w odpowiednich dawkach terapeutycznych i przez określony czas.

Należy pamiętać, że farmakoterapia nie może być jedyną metodą leczenia! Musi być jednym z elementów pracy z dzieckiem, rodzicami i szkołą.

W czym leki mogą pomóc leki?

• dziecko łatwiej skupi się podczas pracy i nauki,
• zacznie „wyłapywać” bodźce i zacznie do niego docierać co mówią inni,
• zwiększy się umiejętność panowania nad potrzebą ruchu i mówienia,
• poprawi się refleksyjność.

Na co leki nie mają wpływu?

• nie zastąpią wychowania i nauczania,
• nie spowodują, że przeciętny uczeń nagle zacznie dostawać piątki i szóstki,
• nie zmniejsza agresji, która ma inne podłoże niż impulsywność (np. przemoc w domu),
• nie usuną dysleksji ani dysgrafii.

Jakie leki najczęściej są przepisywane?

• leki psychostymulujace (w Polsce: Concerta, Ritalin, Ritalin SR),
• leki niestymulujące (atomoksetyna),
• leki przeciwdepresyjne (Imipramin, AnafranilR, AnafranilRSR, Hydiphen, dezimipramina),
• alfa-mimetyki (klonidyna – preparat Iporel). Stosowany u dzieci z współwystępującymi tikami i nasiloną agresją.

Praca z dziećmi z ADHD to wyzwanie zarówno dla rodziców, jak i nauczycieli. Dlatego do osiągnięcia najlepszych rezultatów niezbędne jest współdziałanie rodziców i pedagogów.

Najskuteczniejsze działania w pracy z dziećmi:

• ustal jasne zasady i konsekwencje, pilnuj ich przestrzegania,
• zauważaj i wzmacniaj wszelkie pozytywne zachowania,
• motywuj do działania,
• wspieraj sukcesy dziecka,
• przywróć dziecku poczucie własnej wartości.

W szkole wykorzystaj energię dziecka i rozładuj jego napięcie w następujący sposób:

• wycieranie tablicy,
• podlewanie kwiatów,
• przynoszenie kredy,
• zbieranie lub rozdawanie zeszytów klasowych,
• poprowadzenie krótkiej gimnastyki rozciągającej.

Jak odrabiamy lekcje?

• przede wszystkim nie włączaj radia, telewizora, komputera, ani innych urządzeń, które mogłyby niepotrzebnie rozproszyć uwagę dziecka. Pamiętaj – wyłączenie uruchomionego już urządzenia jest zawsze o wiele trudniejsze. Dziecko, któremu nagle odcina się dopływ przyjemności staje się nerwowe, buntuje się i przekonanie go do zadania może okazać się niemożliwe
• wyznacz czas rozpoczęcia zadania,
• ustaw w miejscu widocznym dla dziecka minutnik, który będzie odliczał czas do rozpoczęcia zadania,
• pamiętaj, że dzieci często zostawiają wszystko na ostatnie sekundy, dlatego dany czas nie powinien przekraczać 15 minut. Jest to na tyle długo, żeby dziecku dało poczucie wolności i na tyle krótko, żeby rodzic nie musiał wykłócać się z dzieckiem,
• bardzo krótko przypomnij o korzyściach jakie dziecko osiągnie podejmując się wykonania zadania, np. czas na tv, dłuższa zabawa z kolegami itp.,
• unikaj długich, monotonnych przemówień, które zabiorą dziecku jego „czas wolności” i skutecznie zniechęcą do pożądanego działania,
• zauważ i doceń wysiłek.